日本在宅醫療研習之旅(下)

2/9當天一開始我們到若梅整合服務站，這裡聚集了墨田川沿岸大規模社會住宅的貧困長輩們，能夠提供一切有關高齡者問題的相談室，有主任介護支援專門員(提供詢問)、護理師和社工師，一樓的輔具展示中心還配有職能治療師(OT)，來提供輔具試用與解說服務。

第二站是公辦民營的日照訓練中心，由物理治療師(PT)竹野小姐介紹，也是一間整合型日照中心，一層可以服務成人高齡日照、2層服務9歲以下的早療、一層則是9-18歲的智能障礙者服務。我們只參觀了有關高齡者的日照，看到有兩個約50坪的空間由PT、OT帶著高齡者做運動，有器械式的課程，也有團體式的課程，每團約14-15名長輩(類似台灣預防及延緩失能團體課程)，是由一位治療師PT搭配三位照顧服務員來執行，另外還有一組人則是帶去外面做社區適應，非常的多元。

 

最後是到私立自辦的小規模訓練據點MARU(日語是丸、也有圓滿的意思)有提供共餐、洗澡、運動機器HUR等服務，創立者是PT北岡秀朗先生，旗下有居家介護支援、日照、訪問看護、運動中心等不同機構，是一個相當現代感的據點，主要都是由介護保險來支應服務，裡面有兩位OT和三位照顧服務員，多數長輩可以生活自理，除了提供運動還有供餐的服務，都是由介護保險來支付。

  

 

 

台日狀況比較整理

	日本	台灣
出院準備	連結非常好，各類需要長期照顧的疾病都有相關資源連結，在醫院會有在宅聯繫醫療部門。   沒有確切數據。	發展中，目前僅PAC計畫開始有執行，有五類疾病(腦中風、骨折、心肺開刀、衰弱、燒燙傷)可以有PAC計畫的健保支持。 目前各醫院出院準備人力明顯不足，以新北市為例，各醫院出院準備服務量平均不及全體出院人數20%。
急性後期(醫療保險或健保)	有專屬的復健醫院，平均住院日為60天，最高可達180天。	沒有專屬的復健醫院，有PAC病房、PAC日照、PAC居家，但目前仍然數量極少。 沒有PAC計畫之前最多28天，符合PAC計畫者，PAC病房為21天到90天。
長期照顧	有介護保險。 居家護理、居家復健、居家藥事、居家醫療都含括在介護保險給付下。	沒有長照險。 目前有居家整合醫療計畫、安寧照顧計畫、長照2.0計畫。 但各部門間橫向連結較差。 給付單位沒有統一。
居家復健	多數由訪問看護所(居家護理)負責，少數由醫院外展服務，沒有獨立型物理治療所。 日本PT學制為3年制(專門學校)或4年制(大學)，養成教育為通才，但有另外的PT專科制度(specialist)。	多數由各縣事物理治療/職能治療師公會承攬，2017年開始有獨立型物理治療所。 台灣PT學制，多數為4年制大學，2016年開始有6年制DPT的養成訓練(接軌美國)，預計2018年開始有社區和居家PT學生實習訓練計畫。 但專科制度並不落實。
輔具制度	全部改租賃制。(目前已知單品100-500日元間，即使非常昂貴的產品，在租賃制內也很便宜) 少部分個人清潔衛生用品可補助購買。	多數為補助購買制。但需到各縣市公辦民營輔具中心評估，取得輔具報告書後才能購買(補助額度10-30%)。 2018年開始有部分輔具有補助租賃，如移位輔具或爬梯機

       

認為日本值得學習的地方

• 台日在不同制度下，日本能夠讓專業發揮的空間較大，醫療人員溝通的管道較為暢通，醫師只要開立醫師指示書不需要開立醫囑與處方，復健人員即可執行，醫院端會有管道可以讓醫院方與居家端(訪問看護所)復健人員溝通。
• 在日本醫院內的工具性日常生活功能訓練(IADL training)較確實，台灣由於健保給付低，多數醫院已經在經營的策略下改為流水線的復健治療模式，在台灣健保制度下物理治療與職能治療的一對一治療越來越少。
• 日本的治療師出訪個案家，不需向衛生主管機關支援報備，只要醫師指示書，對於個案在不同場域內的治療行為都合法(居家/社區/機構)，在臺灣醫院或診所的治療師，需要逐人、逐時、逐地支援報備(物理治療師法規定，執業以一處為限，支援報備上限每周20小時)，僅限居家治療所居家護理所可每年報備一次，沒有另外限制，因此醫院或一般診所的治療師無法隨意執行居家治療業務。

 

日本的做法中，台灣可能較難適用的部分

• 台灣沒有介護保險，因此無法透過保險申請給付，包括居家護理、居家復健、居家營養和居家藥事分屬於不同試辦計畫，各單位間無法有效整合。
• 目前的輔具評估與輔具租賃情況不佳，有下列原因：1.台灣民眾不能接受過世患者使用過的電動床與氣墊床，2.台灣沒有專門輔具整備工廠，二手輔具的狀態不穩定，無法像日本二手輔具依然像新的，3.法規與補助無法及時更新，政策仍然以補助購買為主，但2018年開始已有部分高單價輔具開始支付租賃費用，4.輔具廠商以觀望心態為主，無積極推廣輔具租賃的優點與好處，在使用量少與補助較少的情況下單品租賃價格仍高。
• 出院準備制度無法落實，醫院端對於社區或居家端的單位熟悉度不高，不願意主動推薦個案到居家醫療單位，即時居家醫療單位主動與台灣醫院洽談，醫院也認為對院方無直接收益而拒絕。醫院復健人員對於外展服務的效益不高，因此目前自醫院方派遣執行居家業務的復健人員也極少。

 

認為台灣做得較好的地方

   臺灣2017開始有獨立型居家物理/職能治療所可以接受長照與醫療的轉介。此外臺灣的PT學制上開始改變，治療師可以在學校學習藥理學、影像學與基礎鑑別診斷，學公會開設職業訓練課程，讓治療師對於個案預後(prognosis)的預測能力提高，由於目前長照2.0的給付尚可以支應一對一的復健治療，學公會同時推廣鼓勵全台各地開設居家型治療所，並對於治療所與其他社區單位的連結性加強合作，未來如果醫院端可以下放雲端病歷或雲端藥歷給地方診所或居家治療所，就可以增加居家治療人員對於個案病況的了解，不須請個案再回到醫院申請病歷摘要和影像光碟。

 

台灣現況的改善方向

• 醫療端：提高居家復健治療人員的治療標準化，建立居家復健準則(guideline)與建議(recommendation)，訓練治療師溝通能力，並建立居家服務人員與居家治療人員的連結性，提高各科醫師開立物理治療轉介與各科醫師認識物理治療的適應症。在醫院內建議修正目前生產線的治療模式，並提高醫院的復健給付，要求在一定時限內增加醫療效益(efficiency)，例如六個月內可以練到獨立行走或提高巴氏量表20分，六個月後不給付。
• 行政端：修法改善醫師、護理師、各醫療專業人員執行居家業務的便利性，減少支援報備的困難度。在各縣市鄉鎮建立單一窗口整合型在宅支援中心，應同時具備輔具申請(台灣輔具中心)、居家照顧申請(居服單位)、居家醫療(居家醫師、護理、復健或其他)、日照中心、早療中心、小規模多機能等功能。並減少每一位照顧管理專員的個案服務量，讓照專可以真正認識個案與其家庭，安排最合理的照顧計畫，酌量提高個案自付額避免造成如健保一樣的狀況 。
• 設備端：在醫院內應具備符合台灣建築或室內設計的元素，給與住院患者在院內訓練，在出院準備時能夠及時給予輔具建議，並提高醫院下轉在宅醫療單位的成功率，維持患者在家的照顧品質。在宅醫療團隊也應該盡可能提高能夠攜帶的設備小型化與精準化，讓醫院端能夠放心交附個案給居家單位，達成分級醫療的目標，讓急重症給醫院，慢性或長期照顧個案給社區或居家單位。

(作者係研究生)